Tratamiento Precoz del ACV Isquémico Agudo

Las nuevas guías establecidas en principio de este año 2018  son una actualización de las directrices de 2013, que se publicaron antes de los seis ensayos positivos de trombectomía mecánica de “ventana temprana” (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT, SWIFT PRIME, THRACE) que surgieron en 2015 y 2016. Además, en los últimos 3 meses, dos ensayos (DAWN y DEFUSE  mostraron un claro beneficio de la trombectomía mecánica de “ventana extendida” para ciertos pacientes con oclusión de grandes vasos que podrían ser tratados hasta 16-24 horas.

Los beneficios del activador del plasminógeno tisular (TPA) intravenoso (IV) dependen del tiempo, y el tratamiento para los pacientes incluidos debe iniciarse lo más rápidamente posible (incluso para pacientes que también pueden ser candidatos para la trombectomía mecánica).

El tPA iv  debe administrarse a todos los pacientes con ACV agudo incluidos dentro de las 3 horas  y  un grupo más selectivo de pacientes con accidente cerebrovascular agudo incluidos (según los criterios de exclusión ECASS III) dentro de las 4,5 horas. Los centros deben tratar de lograr tiempos puerta-aguja <60 minutos en ≥50% de los pacientes con accidente cerebrovascular tratados con tPA IV.

Antes de la iniciación del tPA IV en la mayoría de los pacientes, las únicas pruebas requeridas son una tomografía computarizada (TC) sin contraste y la glucosa. Ademas del tiempo de tromboplastina parcial y el recuento de plaquetas antes de la iniciación del tPA IV si no hay sospecha de coagulopatía subyacente.

Los centros deben tratar de obtener una TC craneal sin contraste dentro de los 20 minutos de la llegada en ≥50% de los pacientes con accidente cerebrovascular que pueden ser candidatos para tPA IV o trombectomía mecánica.

Para pacientes que pueden ser candidatos para trombectomía mecánica, se recomienda un angiograma de CT urgente o angiografía por resonancia magnética (MR) (para buscar oclusión de grandes vasos), pero este estudio no debe retrasar el tratamiento con tPA IV si está indicado.

Los pacientes ≥18 años deben someterse a una trombectomía mecánica con un stent retriever si tienen una incapacidad previa , tienen una oclusión causal de la arteria carótida interna o la arteria cerebral media proximal, tienen un puntaje de ≥6 en la escala de ictus, un TC de cabeza sin contraste tranquilizadora (puntuación ASPECT de ≥6), y si pueden tratarse dentro de las 6 horas de la última normal conocida. No se requieren imágenes de perfusión (CT-P o MR-P) en estos pacientes.

En pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular agudo dentro de las 6-24 horas que tienen evidencia de oclusión de un vaso grande en la circulación anterior y podrían haber sido elegibles para DAWN o DEFUSE 3, obtener imágenes de perfusión (CT-P o MR-P ) o una MRI con secuencia de imágenes ponderadas por difusión (DWI) se recomienda para ayudar a determinar si el paciente es candidato para trombectomía mecánica.

En pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular agudo dentro de las 6-16 horas que tienen una oclusión de vaso grande en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad DAWN o DEFUSE 3, se recomienda la trombectomía mecánica. En pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular agudo dentro de las 6-24 horas que tienen oclusión de grandes vasos en la circulación anterior y cumplen otros criterios de elegibilidad de DAWN, la trombectomía mecánica con un stent retriever es razonable.

Al igual que con el tPA IV, el tratamiento con trombectomía mecánica debe iniciarse lo más rápido posible. Se recomienda la administración de aspirina en pacientes con accidente cerebrovascular agudo dentro de las 24-48 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular. Para los pacientes tratados con tPA IV, la administración de aspirina generalmente se retrasa durante 24 horas. La anticoagulación urgente (por ejemplo, goteo de heparina) para la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular no está indicada.

 

Tumor Cerebral principales signos y síntomas

Un tumor cerebral se presenta cuando algunas células del cerebro comienzan a multiplicarse anormalmente, creando una masa dentro del cráneo. Existen varios tipos de tumores cerebrales, desde los  benignos hasta malignos, estos últimos llamados cáncer cerebral.

Los tumores cerebrales pueden producir signos y síntomas a través de más de una manera:

  • Invasión cerebral local: cuando el tumor ocupa el espacio donde deberían haber solamente neuronas sanas.
  • Compresión de estructuras adyacentes al tumor: cuando el tumor comprime áreas del cerebro a su alrededor.
  • Aumento de la presión dentro del cráneo: una vez que la calota craneal es incapaz de expandirse, cualquier masa que crezca de forma relevante dentro del cráneo puede empezar a comprimir el cerebro entero.

Las manifestaciones clínicas del tumor cerebral dependen del tamaño, de la velocidad de crecimiento y de su ubicación dentro del cerebro.

PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TUMOR CEREBRAL

  • Dolor de cabeza

El dolor de cabeza llamado en Medicina cefalea es un síntoma común del tumor de cerebro, siendo considerado el peor síntoma para aproximadamente la mitad de los pacientes. Los dolores de cabeza suelen ser constantes y aburridos, aunque generalmente no son muy fuertes. A veces el dolor de cabeza de tumor cerebral puede ser pulsátil como una migraña común.

  • Convulsiones

Las crisis convulsivas se encuentran entre los síntomas más comunes de gliomas (un tipo de tumor cerebral) y de las metástasis del cerebro. Incluso los pacientes que no tienen convulsiones al inicio del cuadro pueden pasar a tenerlas con la evolución de la enfermedad. Cerca del 60% de los pacientes con tumores en el cerebro presentan al menos una convulsión durante el curso de la enfermedad.

  • Síncope (desmayos)

Un aumento significativo en la presión intracraneal puede reducir temporariamente la perfusión de la sangre cerebral, causando la pérdida de conciencia, llamada síncope. Pacientes con tumores cerebrales son especialmente susceptibles a esta secuencia de acontecimientos. La elevación temporal de la presión dentro del cráneo puede ser desencadenada por esfuerzos, tos, estornudos o vómitos.

  • Cambios cognitivos (memoria y comportamiento)

La disfunción cognitiva es un síntoma de tumor cerebral que incluye problemas de memoria, cambios de humor o personalidad. La mayoría de los déficits cognitivos asociados con tumores cerebrales es sutil. Los pacientes generalmente se quejan de tener poca energía, cansancio, sueño constante y pérdida de interés en actividades diarias. Estos síntomas pueden ser similares a los síntomas de la depresión.

  • Síntomas neurológicos focales

Dependiendo de la zona del cerebro afectada, el paciente con cáncer en el cerebro puede tener los llamados síntomas neurológicos focales, que son síntomas localizados, causados por el compromiso de una región única del cerebro.

Entre los síntomas focales están la pérdida del habla, hipoacusia, tinnitus, pérdida de la sensibilidad en una región particular del cuerpo, debilidad muscular localizada en uno o más miembros, pérdida de coordinación motora, desequilibrios, dificultades para caminar, cambios visuales, etc.